José-Ramón Valdizán , Beatriz Abril, Mario Méndez , María Jesús Pablo, Oscar Sans

Servicio de Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Miguel Servet
Paseo Isabel la Católica, 1. 50009-Zaragoza.
Correo electrónico: josevaldizan@terra.es

  El sueño en el niño sufre un proceso de desarrollo que se inicia en la etapa fetal, experimentando modificaciones durante los primeros años de vida para declinar y deteriorarse en la vejez. La estructuración completa del sueño aparece a partir del octavo mes de vida fetal y traduce una buena organización córtico-subcortical. La fase REM (periodo de sueño con los ritmos más rápidos en el electroencefalograma nocturno) es de gran importancia en los primeros meses de vida ya que interviene en el desarrollo del córtex cerebral. En esta fase, tienen lugar procesos neuroendocrinológicos y de transmisión neuronal así como de síntesis proteica, que pueden ser significativos en la correcta integración de los diferentes sistemas que operan a nivel del S.N.C (1).
Según la teoría de Crick-Mitchison sobre la fisiología del sueño REM, algunos aspectos clínicos del autismo podrían explicarse por las alteraciones que presentan durante la fase REM (2), puesto que en esta residen procesos fundamentales del aprendizaje en el feto En el recién nacido normal, con fases de sueño REM que superan el 50% del tiempo total de sueño (porcentaje que disminuye según avanza el desarrollo), alteraciones de cualquier tipo a este nivel, podrían interferir en la modulación cerebral.

El análisis del sueño en autismo infantil ha sido presentado en diversos trabajos, pero sin una sistematización que englobe las distintas alteraciones tanto estructurales como paroxísticas, aunque recientemente según una revisión sistemática de la literatura (3) las modificaciones patológicas del sueño en autismo infantil puede clasificarse en:

*Inmadurez en la organización del sueño, por una desestructuración de la arquitectura y estabilidad. Esta observación en niños autistas podría deberse a distintas disfunciones a nivel de a nivel del SNC (4).

*Alteraciones funcionales del sueño, se ha demostrado (5) que en niños autistas un 48% tenían dificultad para dormirse ( con una incidencia del 65%) , un 56 % despertares nocturnos de 1-3 noches por semana, el 20% de 4-6 noches por semana, un 31% somnolencia diurna, y , finalmente 43% de los que tenían despertar precoz tenían dificultad para dormir. De todos ellos, el 10% fueron alteraciones severas, y el 22% moderadas. La dificultad para dormirse y el despertar nocturno constituyeron las alteraciones del sueño más frecuentemente observadas en diversos estudios. Posteriores trabajos , uno con análisis de las alteraciones de sueño descritas en un diario de sueño, de un mes de duración y en 88 autistas (6) y otro mediante polisomnografía nocturna en 89 autistas (7) corroboraron la existencia de alteraciones durante el sueño en estos niños; siendo nuevamente el despertar precoz y la dificultad para dormirse las más observadas.
Solamente un estudio reciente (8) en el que se comparan los datos obtenidos en la evaluación del sueño de 20 autistas (8 empleando EEG y 12 un cuestionario realizado por los padres) se llega a la conclusión de que las diferencias observadas entre los pacientes estudiados por EEG, en los que sólo se vio un caso significativo de arousal, y los estudiados con cuestionario se deben a la hipersensibilidad de los padres al valorar los desórdenes nocturnos de sus hijos.

*Alteraciones paroxísticas-epileptiformes del EEG, en este caso es importante describirlas y compararlas con las que aparecen en otros dos síndromes con los que el autismo comparte rasgos clínicos: Landau-Kleffner y Rett.

Estos focos epileptiformes (9) podrían tener alguna vinculación con las alteraciones del lenguaje y con la patogenia del trastorno autista.

Respecto a las alteraciones del lenguaje, un estudio enfatiza la importancia de detectar la conducta y el lenguaje premórbido para predecir la recuperación de las habilidades lingüísticas (10), pues, los autistas eran más proclives a comenzar las crisis epilépticas antes de los tres años, con una pérdida del lenguaje de más larga duración y un nivel educacional menor que los que presentaban un comportamiento normal.

Otro estudio ha descrito que un tercio de los autistas con comportamiento normal sufren regresiones entre los 2-3 años (11). Este perfil clínico, va en paralelo en el Síndrome de Landau-Kleffner (SLK) que se cree secundario a la actividad epileptiforme. El objetivo de aquel trabajo era comparar patrones de autistas (50 niños) versus SLK (6 niños), para determinar un posible solapamiento entre ambos, utilizando el registro de la actividad electromagnética durante la fase III del sueño. Los SLK mostraron un patrón epileptiforme predominante en la región intraperisilviana izquierda y derecha (excepto por un individuo) propagándose, en escasas ocasiones, hacia los lóbulos frontal y parietal. Mientras que en autistas se observó actividad epileptiforme en el 82% con implicación de las mismas áreas que en el LKS con la salvedad de que en un 75% se vieron zonas de actividad no silvianas.

Así, el objetivo del presente estudio es valorar la presencia de descargas epileptiformes y así como la arquitectura del sueño en niños con espectro autista (12).

RESULTADOS

Ninguno de los niños autistas que se exploraron pasaron de las cuatro fases de sueño en el laboratorio, hecho que no sucedía en el grupo control en donde todos llegaron a los cinco ciclos y tres alcanzaron al sexto. De los 21 niños autistas, ocho de ellos solo tuvieron tres ciclos de sueño (31%).

En el análisis de la arquitectura y estabilidad del sueño mostrado en la Tabla I, se aprecia un incremento significativo (p<0,05) a partir del segundo ciclo de sueño de las fases I, III y IV y de II en tercer y cuarto ciclos. Es decir los niños con espectro autista tienden a profundizar el sueño a partir del primer tercio de la noche y sobre todo por incremento de la fase IV en la segunda mitad del periodo de sueño, como lo demuestra el cociente (IV/NREM) ×100 con valores altamente significativos (p<0,01).

ORGANIZACIÓN DEL SUEÑO EN NIÑOS CON ESPECTRO AUTISTA

Duración total del registro de sueño: 422±48'
Eficacia: 390±49' .
Eficiencia : 91±6,5%
Latencia sueño : 16±24'*
Latencia sueño REM : 135±56,1'

Media y desviación estandar (* p<0,05 y ** p<0,01)

Tabla I (') Corresponde a minutos y (%) a portentaje

Paralelamente estos niños que presentan mayor vigilia intrasueño en primer y segundo ciclos, a partir del tercero y cuarto normalizan sus valores con respecto a los controles, que coincide con una mayor profundización del sueño.

Otro valor de significación es un incremento en la dispersión de la latencia de sueño, indicando que el grupo de estudio tiene valores más extremos en el inicio de sueño, pero con una tendencia a valores medio similares al grupo de referencia.

En general, se puede señalar que son la dificultad para prolongar el sueño por encima del tercer y cuarto ciclo y el incremento de las fases más lentas del sueño las características más significativas de este grupo de niños autistas seleccionados.

En las descargas paroxísticas, sin acompañarse de crisis epilépticas, 14 niños (66 %) muestran brotes de punta-onda o polipunta focales; de ellos con origen frontal 9 casos que suponen un 42,8% , mientras que las localizaciones temporal y central con menor frecuencia , 3 y 2 casos respectivamente completan la distribución.

Figura 1

DISCUSIÓN

Ante todo es necesario tener en cuenta que el presente grupo ha sido seleccionado bajo una serie de criterios que faciliten un máximo de calidad del sueño y la localización de los paroxismos: eficiencia de sueño superior al 75%, al menos tres ciclos de sueño, y cierta capacidad de colaboración.

En cuanto a la organización de sueño los resultados de los PSG nocturnos de los niños con espectro autista muestran una reducción en el número de ciclos de sueño, son niños que tienden a dormir menos horas que el grupo control aunque con una mayor profundidad tras el primer tercio de la noche por incremento de las fases más lentas, pero, no del sueño REM. Indicando que necesitan una incremento en la cantidad de ondas lentas que les facilite una mayor restauración cerebral y somática. Este hecho se reafirma al ser semejante la organización de su primer ciclo de sueño al del grupo control, ciclo que es fundamental en el niño para la restauración orgánica y que tiene mayor porcentaje en fases III y IV, y que se produce inmediatamente a la actividad de la vigilia. En un estudio polisomnográfico en el síndrome de Asperger (13), se encontraron que estos pacientes tenían dificultades para iniciar y mantener el sueño.

Es de destacar que el sueño REM y NREM no se modifica sustancialmente, salvo por la reducción del número de ciclos, lo que nos puede indicar que el origen de los trastornos del niño autista puede tener un origen más focal (más o menos extenso) que generalizado.

Aunque ninguno de los niños estudiados presentaban crisis epilépticas el 66% de ellos mostraban descargas paroxísticas del tipo de punta-onda o polipunta-onda y con localización frontal el 43%. Estos elevados porcentajes coinciden con otros autores donde se encuentra hasta un 50% de alteraciones en el EEG (14) o con (15) la presencia de una actividad paroxística cortical frontal en un grupo de autistas que generan alteraciones de conducta y violencia súbita, hecho que nosotros no hemos correlacionado. Mediante el magnetoencefalograma (MEG) se ha los porcentajes se incrementan a un 82% de los niños con espectro autista cuyo EEG era positivo en un 68% (16). Porcentajes tan altos abre la posibilidad de que estos eventos estén unidos al autismo más de que se ha señalado y no sean solo epifenómenos acompañantes y sean intrínsecos al cuadro autista no Asperger independientemente de la existencia o no de crisis epilépticas con una particular localización en región frontal.

Si sumamos paroxismos con un alto predominio frontal se puede apoyar la teoría de que el lóbulo frontal al ser la estructura más afectada en sí o por ser zona final de aferencias córtico-subcorticales contribuye fundamentalmente a la alteración cualitativa de las vivencias sociales.
Recientemente (17) ha planteado la posibilidad de que el autismo tenga un factor común, consistente en la supresión de la capacidad inhibitoria del ácido gamma-aminobutirico (GABA) con una predisposición genética localizada en el cromosoma 15q11-q13 (18) dando lugar una excesiva estimulación de las neuronas glutaminérgicas y como se señala, la posible la causa de disfunciones neurocognitivas originadas en el lóbulo frontal. Es decir una disminución de la capacidad inhibitoria del GABA facilita los paroxismos así como las alteraciones cognitivas, posiblemente , para nosotros sea una teoría aceptable al sumarse paroxismos, frontalidad cortical y reducción en la calidad del sueño, pero la duda clínica existe con la moderada respuesta de los actuales tratamientos farmacológico gabaérgicos que aunque disminuyen o eliminan los paroxismos, y mejoran algunos aspectos conductuales y cognitivos, no resuelven cualitativamente la situación clínica como deseamos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Berthier ML, Santamaria J, Encabo H, Tolosa ES. Recurrent Hypersomnia into adolescent males with Asperger´s syndrome. J An Acad Child Adolesc. Psychiatry 1992; 31:735-38.

2. Brown DW. Autism, Asperger´s syndrome and the Crick-Mitchison theory of the biological function of REM sleep. Med Hypotheses 1996; 47:399-403.

3. Abril B, Méndez M, Sans O, Valdizán JR. El sueño en el autismo infantil. Rev Neurol 2001; 32 :641-4.

4. Tanguay PE, Ornitz EM, Forsythe AB, Ritvo ER. Rapid eye movement (REM) activity in normal and autistic chlidren during REM sleep. J Autism Child Schizophr 1976; 6 :275-88.

5. Luke Y. Tsai , M.D. Sleep problems an effective treatment inchildren with autism. The Newsletter of Autism Society Ontario 1998.

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7. Takase M, Taira M, Sasaki H. Sleep-wake rhythm of autistic children. Psychiatry Clin Neurosci 1998; 52 :181-2.

8. Hering E, Epstein R, Elroy S, Iancu DR, Zelnic N. Sleep patterns in autistic children. J Autism Dev Disorder 1999; 29 :143-7.

9. Rapin I. Autistic regression and disintegrative disorder: how important the role of epilepsy? Semin Pediatr Neurol 1995; 2 :278-85.

10. Klein SK, Tuchman RF, Rapin I. The influence of premorbid language skills and behavior on language recovery in children with verbal auditory agnosia. J Child Neurol 2000; 15:36-43.

11. Lewine JD, Andrews R, Chez M, Patil AA, Devinsky O, Smith M, Kanner A, Davis JT, Funke M, Jones G, Chong B, Provencal S, Weisend M, Lee RR, Orrison WW Jr . Magnetoencephalographic patterns of epileptiform activity in children with regressive autism spectrum disorders. Pediatrics 1999; 104 :405-18.

12. DSM IV , Ed.Masson. 1995; Barcelona.

13. Godbout R, Bergeron C, Limoges É, Stip E, Mottron L. A laboratory study of sleep in Asperger's syndrome. NeuroRepost 1999; 11:127-30.

14. Trottier G, Srivastava L, Walker C-D. Etiology of infantile autism: a review of recent advances in gentic and neurobiological research. J Psychiatry Neurosci 1999: 24:103-15.

15. Kawasaki Y, Yokota K, Shinomiya M, Shimizu Y, Shin-ichi N. Brief report electroencephalographic paroxysmal activities in the frontal area emerged in middle childhood and during adolescence in a follow-up study of autism. J Autism Dev Dis. 1997; 27:650-19.

16. Lewine, JD, Andrews R, Chez M, Arun-Angelo P, Devinsky O, Smith M, Kanner A, Davis J, Funke M, Jones G, Chong B, Provencal S, Weisend M, Lee RR, Orrison WW. Pediatrics 1999; 104 :405-18.

17. Hussman JP Suppressed gabaergic inhibition as a common factor in suspectd etiologies of autism. J Autism Dev Dis. 2001; 31:247-8.